La COVID-19 (acronimo dell’inglese Corona Virus Disease 19), o malattia respiratoria acuta da SARS-CoV-2, e più semplicemente malattia da coronavirus 2019, ci ha sicuramenti colti impreparati e ancora oggi risulta difficile trovare risposte ai troppi quesiti che affollano la nostra mente. Primo fra tutti, il perché di una emergenza sanitaria a 360 gradi non solo territoriale ma anche e soprattutto ospedaliera.
Premesso che ci siamo trovati di fronte ad una emergenza straordinaria, non possiamo dimenticare che secondo l’Organizzazione Mondiale della Sanità, tra il 1997 e il 2015 sono stati dimezzati i posti letto in terapia intensiva e gli ospedali sono stati profondamente modificati. Il nuovo modello di Ospedale presentato all’inizio del XXI secolo da Renzo Piano si basava sul concetto di Ospedale aperto integrato da attività perisanitarie, esercizi commerciali, alberghieri e di ristorazione, attrezzature collettive, spazi per attività culturali e di intrattenimento. In pratica la parte principale del complesso di fatto pubblica come naturale estensione dell’intorno urbano e del consumismo globalizzato.
Quando Aristide Paci era presidente dell’ordine dei medici della provincia di Terni e Segretario Nazionale ANAAO, nel 1987, scrivendo a Donat Cattin, diceva che l’egemonia del profilo contabile aveva ridotto la salute da valore costituzionale a mero capitolo di bilancio. Queste parole sono state tristemente profetiche e con l’aziendalizzazione i vincoli di bilancio si sono fatti sempre più stringenti. Il numero di posti letto per mille abitanti negli ospedali è sceso di gran lunga sotto la media europea e il Servizio Sanitario Nazionale ha perso 43mila dipendenti. Più volte mi sono sentito dire che il concetto di valore in sanità si riferisce al risultato raggiunto anche in rapporto al costo atteso del trattamento. L’obiettivo doveva essere quello di massimizzare la redditività del sistema. Le obiezioni dei sanitari a tali concetti, prettamente economici, venivano però considerate anacronistiche.
I motivi alla base di tanti morti anche fra i medici vanno ricercati nella mancanza di una strategia seria di protezione degli operatori sanitari negli ospedali e nelle RSA e nella vecchiaia della popolazione. Nel 2017 più della metà dei medici italiani in attività aveva un’età pari o superiore a 55 anni, ed era la percentuale più elevata dell’Unione Europea.
É stato sottovalutato il grido di allarme lanciato pochi anni fa, con il Manifesto delle Criticità in Nutrizione Clinica e Preventiva, Le prime dieci sfide italiane (2015-2018), che avvertiva che la fragilità dell’anziano deve essere considerata una sindrome nosografica a sé stante. Infine i sistemi di protezioni immediatamente disponibili sono stati assolutamente deficitari tanto che oggi molti hanno definito chi lavora in sanità eroe o angelo. É una retorica inaccettabile e ipocrita, dal mio punto di vista, utilizzata anche da chi abitualmente ha svilito la professione medica e utile solo per mascherare le responsabilità del sistema. Per quanto riguarda quello che accade in Europa il modello cosmopolita che è parte costituente della tradizione europea è stato tradito e i singoli Stati hanno avuto comportamenti non univoci e asincroni. L’Umbria e Terni sono stati tra i territori dove l’epidemia è stata meglio contenuta, sia dal punto di vista dei contagiati che dei soggetti che non sono riusciti a superare l’infezione. Mi farebbe piacere affermare che il merito è tutto della nostra sanità ma in realtà la chiave di lettura di questo fenomeno è molto più complessa e difficilmente definibile in questo momento. Diciamo che siamo stati bravi e fortunati. Le risorse ambientali ci hanno di certo aiutato. Le autorità regionali hanno istituito gli ospedali Covid e i reparti Covid dedicati a pazienti con infezioni da coronavirus e rinviato tutta l’attività ordinaria a quando questa epidemia sarà sotto controllo. In pratica il diritto alla tutela sanitaria di molti è stato momentaneamente sospeso. Questa scelta, necessaria e condivisibile, penalizza le persone con patologie croniche e non può essere prolungata troppo. Un esempio su tutti: i pazienti diabetici e/o obesi se non adeguatamente seguiti hanno un rischio di complicanze altissimo. La proroga dei piani terapeutici per i farmaci senza esami ematochimici (Hba1c) li espone al rischio di una terapia non adeguata e di un cattivo controllo metabolico. Infine dovremo affrontare il problema delle liste d’attesa al momento della ripresa dell’attività. Rimanendo in ambito nutrizionale metabolico non si può sottovalutare il fatto che i soggetti critici Covid-19 presentano una diffusa malnutrizione.
La cura della nutrizione è vitale, in particolare nei pazienti con infezioni e insufficienza d’organo. I pazienti ricoverati malnutriti hanno costi ospedalieri più elevati, degenze prolungate e aumento della mortalità. La sfida senza precedenti subita dai servizi di Terapia Intensiva, richiede inevitabilmente anche una pianificazione e ristrutturazione dei servizi dietetici, di supporto agli intensivisti. La Nutrizione Artificiale deve essere considerata trattamento salva-vita e uno strumento non solo di buona pratica clinica ma un supporto valido in termini di costi-benefici anche e soprattutto in una situazione di grave emergenza.
Oggi i numeri dell’epidemia in Italia sembrano confortanti, soprattutto il tasso di occupazione delle terapie intensive e il rapporto tra nuovi casi e guariti. Non siamo certamente fuori dalla notte ma incominciamo a intravedere l’alba.
Pensando al futuro dobbiamo sperare nell’inizio di una fase di normalizzazione degli ospedali nel rispetto delle specificità delle singole strutture. L’esperienza della pandemia dovrebbe far capire che alcune iniziative intraprese anni fa come la telemedicina e la medicina d’iniziativa, ovvero un rapporto più stretto e paritetico con i medici di medicina generale e le strutture territoriali, vanno implementate al contrario di quanto fatto fino ad oggi per mancanza di risorse. La sanità digitale è il futuro prossimo e una opportunità da sfruttare.
Il rischio è che nell’ottica dell’emergenza le risorse vengano eccessivamente centralizzate, le strutture specialistiche locali non adeguatamente supportate e gli ospedali COVID, nati in emergenza, rimangano tristi e disabitate cattedrali nel deserto come gli ospedali definiti fantasma perché costruiti e mai resi operativi. Non sono sufficienti strutture e macchinari; serve soprattutto un forte investimento sulle risorse umane.
Forse il futuro sarà meno drammatico di quanto si teme ma al momento è solo un fragile auspicio.